受访专家：冯波 教授

同济大学附属东方医院内分泌科主任兼任中华内分泌学会委员，中国老年医学会内分泌代谢分会副会长上海市糖尿病学会副主任委员，上海市内分泌代谢医师协会副会长，上海市糖尿病康复协会副主任委员

编者按：胰岛素治疗是改善2型糖尿病（T2DM）血糖控制非常有效的治疗方法之一。然而，当前我国普遍存在T2DM起始胰岛素治疗时机较晚、患者空腹及餐后血糖较高、血糖达标较差的现状。临床中如何选择合适的胰岛素起始时机？针对T2DM患者不同的治疗阶段，胰岛素治疗方案应作何调整？……近期，代谢网有幸采访到同济大学附属东方医院冯波教授，请他就胰岛素治疗相关问题进行深入浅出地阐述。

中国胰岛素起始治疗时间晚及其原因

胰岛素是一类非常有效的降糖药物，对于很多T2DM患者特别是长病程患者，在服用口服降糖药物治疗不达标的情况下，应该及时采用胰岛素治疗。2017年《中国2型糖尿病防治指南》推出专门的胰岛素治疗路径，在胰岛素常规治疗路径上，指南将起始胰岛素治疗的糖化血红蛋白（HbA1c）标准定为≥7.0%；在胰岛素多次注射方案（短期强化）路径上，指南将启动强化方案的HbA1c定为≥9.0%[1]。

然而，中华糖尿病学会（CDS）的一项流行病学调查研究显示：中国T2DM患者起始胰岛素治疗时机整体偏晚，一般在起始胰岛素治疗时平均病程已有6~8年，HbA1c已达8%~9%，即具有病程较长、空腹及餐后血糖同时升高、血糖达标较差的特点。

为什么出现这样的状况呢？

冯波教授分析道：“患者恐惧心理是最主要的因素之一。所以作为临床工作者一定要给患者传达正确的理念，向他们解释胰岛素的使用只与病情需要有关，而与病情的严重程度无关，一定不要让患者有“用了胰岛素就病入膏肓”的误解，这样反而不利于患者的血糖控制。此外，胰岛素的使用方式也是一方面原因。大多数患者对“注射”都存在抵触心理，并且这样的给药方式十分不方便，从而导致依从性很差。”

胰岛素起始治疗时机大有讲究

那么在临床中该如何选择胰岛素治疗的起始时机呢？

冯波教授告诉我们：“从适应证角度而言，1型糖尿病（T1DM）患者毋庸置疑，应尽早使用强化胰岛素治疗方案，且需终身胰岛素替代治疗。问题主要集中在T2DM患者中，这其中可分为两种情况，分别是新诊断患者和长病程患者。”

对于新诊断T2DM患者，如果 HbA1c＞10%，并且有明显的高糖毒性临床症状时，可以起始强化胰岛素治疗一段时间，让血糖快速降下来，改善糖毒性的同时保护β细胞功能。对于已经采用有效生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药（OAD）最大有效剂量治疗后HbA1c≥ 9.0%的患者，可启动胰岛素强化治疗；HbA1c≥ 7.0%的患者，可根据实际情况选择启动基础胰岛素＋OAD的联合治疗或者预混胰岛素每日1次＋OAD的联合治疗。

需要注意的是，对于那些就诊时体重指数（BMI）明显偏低且血糖控制不佳的T2DM患者，往往他们的β细胞功能较差，而应该直接启动胰岛素治疗。

胰岛素治疗方案的调整应掌握疗效与依从性间的平衡

事实上，胰岛素的注射频率或者是胰岛素泵的使用都是在尽可能模拟人体胰腺分泌胰岛素这样一个生理过程。当然这个过程并不能完美得模拟出人体自然代谢过程，因此，怎么达到疗效和依从性间的平衡才是最重要的。

“我们知道胰岛素每日注射1次与注射4次，患者的依从性会完全不一样。强调疗效一定是拿依从性作为代价的，如果强调依从性，它的疗效可能就差强人意。”冯波教授解释道。“怎么达到这个平衡，临床医生一定要依据患者的具体病情进行个性化的考虑。”

比如对可能发生低血糖风险的患者，由于他们病情、年龄以及对低血糖的反应敏感性都不一样，临床上胰岛素治疗的策略也不一样。如果患者年纪较大，且并发症较多，对低血糖的敏感性较弱，从安全性角度考虑，可采取每天注射1次的频率；如果患者足够年轻，且β细胞功能不是很好，又没有明显并发症，这时就可以采取稍微复杂的胰岛素注射方式，目的是严格控制血糖，减少或延缓并发症的发生和发展。

说到胰岛素注射方式就不得不提基础胰岛素注射和预混胰岛素注射，那么，它们之间有何区别？实际上还是得根据患者的具体情况来决定。如果患者HbA1c≥ 7.0%时就采取胰岛素起始治疗，这时可用每日1次基础胰岛素注射方式；但如果患者HbA1c≥ 8.5%，这时可能基础胰岛素注射已经不能完全控制血糖水平，需要启动每日2次预混胰岛素注射，起始剂量为0.2-0.4U/kg/d，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前，并停用胰岛素促泌剂。

总 结

冯波教授最后总结道，关于胰岛素的临床使用策略这是一个经验问题。现在国内几乎所有的起始胰岛素治疗的启动标准都是参照HbA1c水平，很少有参照β细胞功能来决定起始胰岛素治疗时机的。这主要是因为我们现有的用来判断β细胞功能的所有方法都不能够指导或决定胰岛素治疗策略。而且临床上我们也观察到一点，随着病程的延长，HbA1c水平越高，β细胞功能会越差。因此，不同的HbA1c水平基本上也就确定了患者是采取药物治疗还是用胰岛素治疗，但这其中还得根据患者的具体病情进行个体化的设计。这也就是为什么胰岛素治疗到目前为止异质化是最高的。只能说胰岛素的成功应用是内分泌科医生不断积累经验的过程。

参考文献

1.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1): 4-66